2 Ağustos 2013 Cuma

Protein Enerji Malnutrisyonu ( PEM )

Vücutta alınan makro besinlerin yetersiz alınması sonucu ortaya çıkan enerji açığına denir. Genellikle birçok mikro eksiklikler bulunmaktadır. PEM aniden yavaşça ya da kademeli olarak gerçekleşebilir. Ödem, saç dökülmesi ve cilt atrofisi vb belirtiler görülebilir. Çoklu organ sistemleri genellikle bozulmaktadır. Tanı genellikle serum albümin de dahil olmak üzere
laboratuvar testlerini içerir. Tedavi mümkünse ağızdan besin verilimi ile IV çözümleri ile sıvı ve elektrolit açıklarını düzeltmekle yapılır.

Sınıflandırma ve Etiyoloji
PEM  hafif, orta veya şiddetli olarak sınıflandırılır.
PEM primer veya sekonder olabilir.

Primer PEM: Yaşlılarda ve çocuklarda sık görülen bir nedenidir.
Marasmuslu ve kwashiorkorlu çocuklarda, kronik primer PEM in 2 yaygın formu vardır.
Marasmus (aynı zamanda kuru form denir) kilo kaybı ve yağ ve kas tükenmesi neden olur. Gelişmekte olan ülkelerde marasmus; çocuklarda PEM in en yaygın biçimidir.Anne bebeğini sık emzirmediği için olur.Kas ve yağ dokusu çocukta azdır ve çocuk zayıftır.
Kwashiorkor (ıslak, şişmiş veya ödemli formu olarak adlandırılır) bir küçük kardeş doğduğunda genellikle büyük çocuk memeden kestirildiğinde olur. Bu nedenle kwashiorkorlu çocuklar marasmuslu çocuklardan genelde daha büyüktür.

Marasmuslu ve kwashiorkorlu çocuklarda  enfeksiyonlara yatkınlık artar, bağışıklık sistemi zayıflar. Bakteriyel enfeksiyonlar (örneğin, pnömoni, gastroenterit, otitis media, İYE, sepsis) yaygındır.

Sekonder PEM
GI fonksiyonu etkileyen bozukluklar: Bu bozukluklar sindirim (örneğin, pankreas yetmezliği), emilim (örneğin, enterit, enteropatisi), ya da besinlerin lenfatik taşınmasını (örneğin, retroperitoneal fibrozis, Milroy hastalığı) engelleyebilir.

Patofizyoloji
Marasmusta enerji alınımı az olduğundan vücut kendi depolarına yönelir.
İlk metabolik yanıtta metabolizma hızı azalır. Enerji sağlamak için, vücudun ilk yağ dokusu çözünür.Trigiliseridlerden yağ asidi sağlanır. Yağ asitleri beyin harici diğer organlarda enerji için kulanılır. Karaciğerdeki glikojen tükendikten sonra kas proteinlerinden enerji sağlanmaya çalışılır.
Kwashiorkorda ise karbonhidrat artmıştır.Protein azlığından ödem ve karaciğerde yağlanma olur.

Belirtiler ve Bulgular
Ilgisizlik ve sinirlilik yaygındır. Hasta zayıf, ve iş kapasitesi azalır. Geçici laktoz eksikliği ve aklorhidri gelişir. İshal yaygındır ve özellikle laktaz bağırsak disaccharidases eksikliği olabilir. Gonadal dokularda atrofi olur. PEM kadın ve erkek libido kaybına kadınlarda amenoreye neden olabilir.

Yağ ve kas kaybı PEM de her türlü yaygındır.
Yetişkinlerde, kaşeksi önemli yağ depolarının normal bulunduğu alanlarda en açıktır. Deri, ince kuru, soluk ve soğuk olur. Saç kuru ve seyrek kolayca kopar. Yara iyileşmesi bozulur. Yaşlı hastalarda, kalça kırıkları ve basınç (dekübit) ülseri artma tehlikesi vardır.

Akut veya kronik ağır PEMde kalp boyutu ve kalp debisi azalır, nabız yavaşlar ve kan basıncı düşer. Solunum hızı ve vital kapasite azalır. Vücut ısısı bazen ölümcül düşer. Ödem, anemi, sarılık ve peteşi gelişebilir. Karaciğer, böbrek veya kalp yetmezliği oluşabilir.

Bebeklerde marasmus açlık, kilo kaybı, büyüme geriliği ve deri altı yağ ve kas kaybına neden olur. Kaburga ve yüz kemikleri belirgin görünür.

Kwashiorkorda serum albümininin de azalmasına bağlı olarak periferik ve periorbital ödem görülür. Karın kasları zayıflamış, bağırsak, karaciğer büyümüş şişmiş ve asit mevcuttur. Cilt kuru, ince  hiperpigmente ve çatlaklı ve daha sonra hipopigmente olur ve atrofik olabilir. Vücudun farklı bölgelerinde cilt farklı zamanlarda etkilenebilir. Saç ince, kırmızımsı kahverengi, ya da gri olabilir. Saçta seyrekleşme, kolayca kopma, kirpik aşırı uzayabilir.

Tanı
Vücut kitle indeksi (BMI), serum albümin, total lenfosit sayımı, CD4 + sayımı, serum transferrine bakılır.
CBC, elektrolitler, BUN, glukoz, Ca, Mg, fosfata komplikasyonları ve sonuçları değerlendirmek için bakılır.

Fizik muayenede yükseklik ölçümü ve kilo, vücut yağ dağılımı bakımı, yağsız vücut kitlesinin antropometrik ölçümleri yapılır. Vücut kitle indeksi (BMI= Ağırlık [kg] / yüksekliği [m] 2) şiddetini belirlemek için hesaplanır. Bulgular genellikle tanıyı doğrular.

Laboratuvar testleri şüpheli ikincil PEM sebeplerinin tespiti için gereklidir. Yetersiz beslenme nedeni belirsiz olduğunda C-reaktif protein veya çözünebilir interlökin-2 reseptörü ölçülmelidir; bu ölçümler sitokinin aşırı olup olmadığını belirlemenize yardımcı olabilir. Tiroid fonksiyon testleri de yapılabilir.
Diğer laboratuvar testleri tedavi gerektirebilir ilişkili anormallikleri tespit edebilir. Serum elektrolitleri, BUN, glikoz, ve muhtemelen Ca, Mg, ve fosfat seviyeleri ölçülmelidir. Kan glukoz, elektrolitler (özellikle K, Na), fosfat, Ca ve Mg seviyeleri genellikle düşüktür. Böbrek yetmezliği olmadıkça BUN genellikle düşüktür. Metabolik asidoz mevcut olabilir. CBC genellikle elde edilir; normositer anemi (genellikle protein eksikliği nedeniyle) ya da mikrositer anemi ( demir eksikliği nedeniyle) genellikle mevcuttur.
Ishal şiddetliyse veya tedavi ile giderilemiyorsa dışkı kültürleri parazitler için kontrol edilmelidir. Bazen idrar tahlili, idrar kültürü, kan kültürü, tüberkülin testi ve göğüs röntgeni  gizli enfeksiyonlar teşhiste kullanılır.

Prognoz
Çocuklar: Çocuklarda ölüm oranı %5 ile % 40 arasında değişmektedir. Ölüm oranları hafif PEM li çocuklarda düşüktür. Tedavinin ilk günlerinde Ölüm genellikle elektrolit açıkları, sepsis, hipotermi, ya da kalp yetmezliği nedeniyle olur. Bilinç bozukluğu, sarılık, peteşi, hiponatremi, ve kalıcı ishal  vardır.

Çocuklarda PEM in  uzun süreli etkileri tam olarak belgelenmiş değildir. Bazı çocuklarda kronik emilim bozukluğu ve pankreas yetmezliği gelişir. Çok küçük çocuklarda, hafif zihinsel engellilik olabilir. Kalıcı kognitif bozukluk PEM in başlama zamanı, şiddeti ve yaşa bağlı olarak olabilir.

Tedavi
Genellikle ağızdan besleme, laktozdan kaçınma (inatçı ishal laktoz intoleransı nedeniyle)
Çocuklar için, 24 ila 48 saat gecikmeli yem kullanılır
Dünya çapında en önemli önleyici strateji yoksulluğu azaltmak ve beslenme eğitimi ve kamu sağlığı önlemlerini geliştirmektir.
*Site içeriğini başka bir web sitesinde yayınlamak yasaktır.
Aksi takdirde yasal yollara başvurulacaktır.*

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder